Escrito pela jornalista e colaboradora científica Claudia Wallis, traduzido pelo portal Sechat

Bret Mucino é um grande homem um corpo musculoso, então ele acha difícil imaginar como poderia ter voado através do pára-brisa estreito de Ford Ranger velho. "Foi uma coisinha pequena", lembra ele. O devastador acidente de carro de 1986 esmagou as vértebras do pescoço e região lombar. Também iniciou uma batalha de 34 anos com a dor crônica e uma relação de amor e ódio com os opioides, nos quais ele confiava para lidar com isso.

Em um dia ensolarado de outono, Muccino estava vestido com um chapéu e jaqueta estampada com as palavras “Vietnam Veter", enquanto visitava o Centro Médico West Haven VA em Connecticut. Ele se moveu hesitante pelo corredor curvado sobre um andador. Um problema nas costas não é a única fonte de dores para ele. Uma exposição ao agente laranja trouxe dores formigantes aos seus pés e seu mãos. Ele também sofre de infecções crônicas ao redor de um joelho artificial.

Muccino, agora com 68 anos, chegara à Opiod West Haven, uma clínica de reavaliação, após uma longa e perigosa jornada que incluiu sete cirurgias da coluna vertebral e dosagem crescente opioides quando as operações e a fisioterapia falharam em lhe trazer alívio. Nos anos 90, os médicos o trocaram de Percocet 40 mg/dia por OxyContin de ação prolongada. Dentro de alguns meses ele precisou do dobro da dose, mas “pelo menos permitiu eu trabalhe", diz ele.

Ninguém lhe disse que era viciante, e ele descobriu quando um cirurgião o interrompeu pouco antes de um procedimento.Dentro de 48 horas ele estava em uma sala de emergência gritando de dor, tremendo e desanimado.

De volta aos opioides, começou a complementar sua prescrição comprando medicamentos na rua e, mais tarde, de um médico sem escrúpulos, 320 miligramas de Oxy por dia. Tentava ficar limpo periodicamente, mas a dor sempre o trazia de volta à droga. No verão de 2016, Muccino estava doente à beira da morte em um ciclo vicioso.

Sua última cirurgia nas costas trouxe algum alívio, disse ele aos médicos. Seu timing foi bom: alguns anos antes o Departamento de Veteranos dos EUA havia aberto essa clínica especializada a menos de uma hora de sua casa. Sua equipe o ajudou a aprender uma variedade de técnicas de controle da dor e deu ele um medicamento que reduz a dor e a controla. Assim começou um lento processo de muitos meses, que chegou ao seu objetivo: zero.

As lutas de Muccino são comuns, mas a ajuda que ele recebeu é rara. Como as mortes nos EUA por causas legais e opioides ilegais explodiram de 9.489 em 2001 para 47.600 em 2017, o país iniciou uma repressão generalizada a analgésicos prescritos. Autoridades de saúde, seguradoras - empresas, grupos médicos e até farmácias começaram a cortar pacientes e a limitar drasticamente as doses.

As restrições causaram angústia entre as quase 10 milhões de pessoas que tomam esses medicamentos para dor crônica decorrente de diversas condições. Da fibromialgia a lesões da medula espinhal, ferimentos de guerra ou cirurgia. Embora as drogas legais causam a morte por superdosagem, os formuladores de políticas ficaram mais alarmados porque um terço das mortes por opioides envolviam pílulas prescritas.

Em 2016, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) emitiu uma diretriz, lembrando aos médicos que os medicamentos devem ser usados apenas como último recurso para dor crônica. O órgão alertou contra a prescrição de doses diárias acima de 50 miligramas equivalentes a morfina (MME, uma maneira de equiparar as doses de vários opióides). Estados também começaram a agir. Pelo menos 36 políticas ou diretrizes emitidas que de alguma forma limitaram a quantidade de opioides que os médicos poderiam prescrever.

Cortar abruptamente o remédio dos pacientes, no entanto, é um perigo. A prática que pode causar o aumento da dor e levar eles a recorrerem às drogas de rua ou até mesmo o suicídio, alertam os especialistas.

“Isso cria desestabilização intensa, tanto em termos médicos quanto psicologicamente ”, diz a psicóloga da dor Beth Darnall, da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford. Ela está entre 92 especialistas e advogados que escreveram em setembro de 2018 à Serviço Federal de Combate à Dor um aviso da força-tarefa sobre “um aumento alarmante no relatos de sofrimento e suicídios dos pacientes”.

Em abril passado, o CDC e a Food and Drug Administration (FDA) tomaram medidas para alertar os médicos sobre esses riscos. O documento afirma que há muito pouca clareza sobre a melhor forma de reduzir a dependência de opioides entre pacientes com dor crônica - na verdade nunca houve muita ciência para justificar o uso dessas drogas poderosas por meses e até anos, e há pouco estudo que mostre como reverter esse curso.

Felizmente a ciência, alimentada por dólares federais, está começando a apontar o caminho. Entre os primeiros os usuários de longo prazo, parecem funcionar melhor quando feito muito lentamente, com atenção individualizada, alternativas terapêuticas e muito da forma como Muccino foi ajudado.

Surpreendentemente, alguns estudos sugerem que muitos pacientes acabam se sentindo melhor com doses mais baixas ou nenhuma, com efeitos colaterais desaparecendo, desde letargia, névoa mental e constipação extrema.

Muitos tópicos importantes continuam sendo objeto de estudos, incluindo questões básicas como quando esses medicamentos permanecem apropriados para dor crônica e em que doses, o que realmente precisa ser reduzido de opioides e qual a melhor maneira de fazê-lo quando os pacientes relutam.

"A questão da pesquisa da dor que provavelmente tem o maior impacto na sociedade agora é: qual é a segurança e eficácia a longo prazo dos opioides?” questiona Scan Mackey, chefe da divisão de remédios para dor da Stanford.

"A realidade é que não sabemos." Mas lentamente e certamente, as respostas estão chegando para descobrir com segurança o grande caso de amor americano com opioides!".

A ATRAÇÃO OPIOIDE

A ideia de que os opioides são uma escolha apropriada para a dor crônica, com duração superior a três meses começou em meados de 1990. Foi um período em que médicos passaram a levar a dor mais a sério em geral, rotulando-a como o "quinto sinal vital" (após pressão, pulso, frequência respiratória e temperatura). Foi também quando o OxyContin, uma versão estendida de lançamento do oxicodona opióide, foi introduzido no mercado.

Os médicos também viram pacientes permanecerem estáveis e funcionais de forma constante, mantendo o controle, cuidando de suas famílias, não aumentando a dose. "Temos caras que tomam de 15 a 50 milligramas de morfina por anos e ficam bem”, diz Will Becker, que dirige a Clínica de Reavaliação Opioide no Medical Center em West Haven.

"As perguntas mais espinhentas surgem para pacientes que tomam altas doses, continuam lutando contra a dor e tem uma má qualidade de vida. Freqüentemente esses pacientes são clinicamente complexos, com uma variedade de fatores físicos ou psicológicos, ou condições que tornam difícil separar qual parte de sua dor é causada por um problema biológico e qual é o resultado dos efeitos colaterais dessas drogas. É aqui que entramos na zona cinzenta", diz Sean Mackey, que chefia a divisão de medicina da dor na Universidade de Stanford.

“Precisamos personalizar a abordagem de cada paciente e trabalhar colaborativamente. Não existe uma posologia única para todos. Nem todos os pacientes se dão bem com a redução gradual, mesmo que seja lenta e cuidadosa".

Nadine Hagl, uma veterana de 53 anos do Exército que fora encaminhada a uma clínica após muitos anos com altas doses de Percocet (uma combinação de oxicodona-acetaminofeno).

Ela tem um quadro clinicamente complexo em vários aspectos. Além da artrite dolorosa que a deixa dependente de uma bengala, ela sofre de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e chegou a pesar 108 kg antes de se submeter a uma cirurgia bariátrica, quando perdeu 58 kg. Por isso, o intestino dela redirecionado não pode tolerar anti-esteróides analgésicos inflamatórios, que poderiam ser uma alternativa aos opioides.

Ela responde bem à buprenorfina, um medicamento usado para mitigar a retirada de opióides. Hagl é psicossocialmente complexa, dado TEPT e o fato de ser mãe de um filho com espectro autista. Trabalhando com a equipe de Willian Becker, Hagl fez um esforço para tentar várias alternativas aos opioides, mas sua dor aumentou. Eles concordaram em devolvê-la para Percocet, juntamente com uma variedade de terapias não medicamentosas, em doses mais baixas do que antes.

Especialistas em dor e dependência concordam que os pacientes que permanecem com opióides de longo prazo devem ser monitorados cuidadosamente quanto a efeitos colaterais e por sinais de abuso.

Todos os 50 estados têm um programa de monitoramento de prescrição que permite aos médicos detectar se um paciente está se consultando duas vezes com outro médico e se colocando em risco. Dadas todas as pressões para reduzir o uso de opioides, é provável que o número de pessoas que tomam esses medicamentos a longo prazo continuará a decair.

Mark Sullivan, psiquiatra da dor na Universidade de Washington, lembra que o uso desses narcóticos prevaleceu quando ele começou na Medicina, 30 anos atrás.

"Eu acho que nós vamos voltar ao tempo em que eu comecei, quando os opioides eram vistos como muito úteis, mas que devem ser usados a curto e longo prazo apenas em exceções circunstâncias".

Os medicamentos foram vistos como uma alternativa barata ao tratamento padrão-ouro para dor crônica intratável: tratamento interdisciplinar da dor e reabilitação programas que envolvem uma equipe de psicólogos, médicos, terapeutas físicos e ocupacionais e outras especialidades médicos que trabalham com um paciente por várias semanas em clínicas especializadas.

Essa abordagem é muito mais trabalhosa mais eficaz do que tomar uma pílula, mas trata a natureza da dor crônica - o que o indivíduo sente não é totalmente determinado pelos sintomas da dor, mas pode ser afetado pelo humor, contexto social e até mesmo o significado que uma pessoa dá a essa dor.

"Se sua dor significa que seu câncer está ficando pior, é uma dor muito menos tolerável do que se você está treinado duro para uma maratona ou tendo um bebê ”, observa Mark Sullivan, psiquiatra da Universidade do Center for Pain Relief de Washington, em Seattle.

Embora opioides estivessem sendo prescritos de repente em massa para pessoas com dores nas costas e todos os tipos condições de longo prazo, a maioria dos estudos procurou apenas em seus efeitos ao longo de seis semanas ou menos. Isso claramente não foi tempo suficiente para observar os aspectos físicos e psicológicos. Dependências clínicas que se desenvolvem ao longo de meses e anos ou mais, e como seu corpo se habitua às drogas requer quantidades maiores de droga, o que aumenta o risco de problemas respiratórios, tonturas e overdose.

Alguns médicos estavam incomodados com essa lacuna de informação. A pesquisadora de opioides Erin Krebs se formou em Medicina em meados dos anos 90. Ela lembra de que as drogas nunca haviam sido estudadas a longo prazo.

Krebs, hoje chefe de Medicina no Minneapolis VA Health Care System, está pesquisando maneiras de ajudar o legado de pacientes da era dos opioides com doses mais seguras. Ela também está investigando a questão mais básica se os opioides são uma opção válida para longo prazo contra a dor.

No ano passado, ela publicou o primeiro estudo randomizado de comparação direta de opioides com analgésicos não opioides - variando de anti-inflamatórios populares, como a gabapentina - durante um ano inteiro.

Sua equipe acompanhou 240 pacientes com dores nas costas ou nas articulações e descobriu que, em média o grupo não opioide relatou dor menos intensa e menos efeitos colaterais. Quando ela propôs o estudo em 2010, "a suposição era tão forte de que os opioides eram melhores que algumas pessoas achavam antiético dizer que alguns pacientes não receberam opioides!"

Desde então, Krebs encontrou mais evidências de que os opioides podem ser uma má escolha para dor crônica. Em uma Conferência de 2018 sobre dor, ela apresentou alguns dados chocantes de um estudo de longo prazo com 9.245 veteranos de opióides por seis meses ou mais. Apenas um quarto dos participantes avaliaram a eficácia do tratamento da dor como muito bom ou excelente, e 80,9% disseram que sua dor era por todo o corpo. Esse sintoma pode refletir um efeito colateral suspeito de uma droga: a hiperalgesia induzida por opioides.

"Essas pessoas pessoas estão realmente doentes. Nós não consertamos essas pessoas".

COMO CORTAR

O risco de opioides parece ser maior que o benefício. As novas diretrizes do Departamento de Saúde dos EUA recomendam que os médicos considerem a redução gradual da substância. Questões fundamentais passam a ser levantadas: como fazer isso sem gerar mais agonia e desespero e o que oferecer para alívio da dor.

Num mundo ideal, pacientes com sofrimento intratável iriam para o interdisciplinar. "Se fizermos essas reduções de microdose, permitimos que os pacientes relaxem no processo", pondera a psicóloga da dor Beth Darnall. Ela está ansiosa para determinar se terapias adicionais podem ajudar pacientes a terem sucesso nessa redução gradual.

Com financiamento da Pesquisa de Resultados com Pacientes Institute (PCORI), uma agência criada pelo Afford Act Care, ela está agora supervisionando uma pesquisa de um ano com 1.365 pacientes de dor crônica denominados EMPOWER (Manejo eficaz da dor e formas livres de opióides para Melhorar o alívio).

Quinhentos dos pacientes seguirão com seus opioides atuais, servindo como um grupo de controle. Os outros serão aleatoriamente designados para um dos três tratamentos. O grupo 1 simplesmente repetirá os métodos do piloto de Darnall. Outro receberá por oito semanas sessões de terapia cognitivo-comportamental para dor, um tipo de aconselhamento psicológico de curto prazo. O terceiro grupo também seguirá o piloto protocolo mais o grupo de terapia.

O método, desenvolvido por clínicas de dor e reabilitação, tem uma boa pista sobre o a mudança dos pacientes de opioides para outras formas de controlar a dor. Mas muitas dessas clínicas fecharam quando a comunidade médica incorpora opióides, e o tratamento naqueles que permanecem é caro. Então a pesquisa é para abordagens práticas mais baratas Em 2018 Darnall publicou um dos primeiros trabalhos para fornecer uma resposta: uma redução de dose personalizada muito lenta.

O objetivo, enfatiza Darnall, não é chegar a zero, mas a "a menor dose confortável”.