As populações mais frágeis estão expostas: o que a ciência já sabe sobre cbd e fígado — e o que dizer a quem prescreve

O avanço do uso do canabidiol (CBD) no Brasil criou uma nova rotina dentro de consultórios médicos, farmácias e até clínicas odontológicas. Prescrito para epilepsia, dor crônica, ansiedade e uma série de outras condições, o composto ganhou espaço rapidamente — mas não sem levantar alertas importantes na literatura científica.

Um desses alertas está consolidado em uma avaliação científica preparada pela Entourage Phytolab, farmacêutica brasileira que atua no desenvolvimento de terapias com cannabis sob um modelo que, segundo a própria empresa, segue princípios clássicos da indústria farmacêutica: ciência publicada, verificável e aplicada à prática clínica. O material foi elaborado por Caio Abreu, CEO da companhia.

O documento não se propõe a discutir eficácia terapêutica. O foco é outro — mais sensível e ainda pouco incorporado à rotina clínica: o risco de hepatotoxicidade associado ao uso de CBD, especialmente em populações vulneráveis.

E é nesse ponto que a discussão deixa de ser teórica.

Quem está mais exposto ao risco hepático

Segundo a avaliação científica, há grupos específicos de pacientes que concentram maior risco de alterações hepáticas. Entre eles estão crianças com epilepsia refratária, pacientes com doença hepática pré-existente e idosos em uso de múltiplos medicamentos. Não se trata de uma hipótese isolada, mas de um padrão que emerge de diferentes linhas de evidência analisadas no material.

Esse recorte muda completamente o eixo da conversa. O CBD, frequentemente percebido como uma substância de perfil seguro por sua origem “natural”, passa a exigir o mesmo nível de vigilância clínica que qualquer outro fármaco com metabolismo hepático relevante.

O pesquisador Fabricio Pamplona, referência no estudo dos canabinoides e seus efeitos terapêuticos no Brasil, contextualiza o risco:
"Olhar para isso é relevante no nível individual — pacientes usando doses altas precisam ser monitorados. Ainda assim, é um efeito passageiro e que parece irrelevante no nível de cuidado sobre essa substância na população. O CBD continua sendo seguro comparado aos demais medicamentos neurológicos."

O que acontece no fígado: o papel do CYP450

O que sustenta esse alerta é o mecanismo farmacológico do CBD. Segundo a avaliação científica, o composto interfere diretamente no sistema enzimático CYP450, responsável pelo metabolismo de uma grande parte dos medicamentos utilizados na prática médica.

Na prática, isso significa que o CBD não apenas é metabolizado pelo fígado, mas também altera a forma como o fígado metaboliza outras substâncias.

Esse comportamento dual — atuar como substrato e inibidor enzimático — cria um cenário de competição metabólica. O resultado pode ser o acúmulo de fármacos, aumento de concentrações plasmáticas e, em última instância, maior carga tóxica para o fígado.

Essa dinâmica ajuda a explicar por que pacientes que já utilizam múltiplos medicamentos, especialmente idosos, estão entre os grupos mais vulneráveis.

Pamplona detalha que o CBD atua como inibidor relevante das enzimas CYP3A4 e CYP2C9, o que sustenta o risco de interações medicamentosas. No entanto, ele faz uma distinção importante entre risco teórico e prática clínica. Segundo o pesquisador, as interações com impacto clínico consistente são observadas principalmente nas associações com clobazam e valproato.

Ele também aponta que elevações hepáticas podem ocorrer até em pacientes saudáveis, mas tendem a se concentrar em um grupo específico: usuários de doses elevadas — geralmente acima de 400 mg —, que representam uma parcela pequena da população. Dentro desse grupo, a incidência de alterações hepáticas gira em torno de 4% a 5%, o que levaria a um risco estimado de cerca de 0,2% entre todos os usuários crônicos de CBD.

Entre as interações descritas na avaliação científica, algumas têm relevância direta para a prática clínica.

A associação com valproato, por exemplo, é apontada como um dos cenários mais sensíveis, com relatos consistentes de aumento de transaminases. Já o uso concomitante com clobazam pode levar ao acúmulo de metabólitos ativos, ampliando não apenas efeitos terapêuticos, mas também riscos.

Outras interações incluem varfarina — com impacto potencial no INR — além de combinações com paracetamol e álcool, que podem gerar efeito hepatotóxico aditivo. O documento também menciona risco teórico aumentado com estatinas e imunossupressores, devido à via metabólica compartilhada.

Essas informações, segundo a própria avaliação científica, reforçam a necessidade de tratar o CBD como um agente farmacologicamente ativo, com perfil de interação relevante — e não como um suplemento de baixo impacto sistêmico.

A psiquiatra Cíntia Braga acrescenta uma leitura clínica importante sobre o tema:

Em se tratando de cuidados com a saúde, o risco nunca deve ser ignorado; contudo, a análise crítica da literatura sugere que a interferência do CBD no sistema CYP450 pode sim ser, em parte, superdimensionada quando consideramos o universo geral de uso. Na prática, observa-se um perfil de segurança mais favorável, com alterações hepáticas que, quando ocorrem, tendem a ser transitórias e reversíveis, o que reforça a importância do acompanhamento clínico e laboratorial seriado.

Segundo a especialista, esse risco tende a ser menor em cenários de menor exposição — como doses mais baixas, ausência de doença hepática prévia, ausência de polifarmácia e sem associação com substâncias hepatotóxicas, como álcool e alguns fármacos metabolizados pelo fígado.

Os estudos mostram que o CBD, por si só, especialmente em doses moderadas a altas e por via oral, pode elevar enzimas hepáticas e até preencher critérios de lesão hepática induzida por droga (DILI) em adultos saudáveis. Portanto, não é correto atribuir todo o risco apenas às combinações medicamentosas.

Grande parte dos alertas de hepatotoxicidade está associada ao uso concomitante com fármacos como valproato e clobazam. Nesse contexto, Cíntia Braga destaca que não é adequado atribuir o risco apenas às combinações terapêuticas.

Segundo ela, as associações com valproato e, em menor grau, com clobazam, amplificam o sinal de hepatotoxicidade — seja por interação farmacocinética via CYP450, seja por efeito aditivo no contexto da politerapia. No entanto, o CBD isoladamente também pode representar risco hepático, especialmente em doses orais elevadas e uso prolongado.

Ainda assim, ela ressalta que, na prática clínica, em doses mais baixas e em pacientes sem fatores de risco, a probabilidade de eventos adversos é menor. O risco, portanto, deve ser compreendido como multifatorial, o que reforça a necessidade de acompanhamento laboratorial, sobretudo em pacientes com polifarmácia, doença hepática prévia ou uso de outras substâncias hepatotóxicas.

O desafio agora é clínico: monitorar, orientar e decidir melhor

No caso das crianças com epilepsia refratária, o cenário é ainda mais delicado. O uso de CBD frequentemente ocorre em associação com outros anticonvulsivantes, criando um ambiente propício para interações medicamentosas e sobrecarga hepática.

Segundo a avaliação científica, esse grupo concentra parte significativa dos sinais de alteração de enzimas hepáticas observados em estudos clínicos.

Já entre pacientes com doença hepática prévia, o risco não depende apenas da interação medicamentosa, mas da própria limitação funcional do órgão. Um fígado já comprometido possui menor capacidade de adaptação a novos insultos metabólicos.

Nos idosos, o problema assume outra dimensão. A polifarmácia — comum nessa população — aumenta exponencialmente a probabilidade de interações, muitas vezes não identificadas na rotina de prescrição.

E é nesse ponto que a avaliação científica faz um alerta indireto à prática clínica brasileira.

Apesar do volume de evidência disponível, o monitoramento hepático ainda não é uma prática padronizada no uso de CBD no país. Diferentemente de protocolos internacionais, que incluem avaliação basal e acompanhamento periódico, a realidade nacional é marcada por heterogeneidade.

Segundo o documento, boas práticas incluem a realização de exames de função hepática antes do início do uso, além de reavaliações ao longo do tratamento — especialmente nos primeiros meses e em pacientes de maior risco.

Na prática, isso significa que a prescrição de CBD deveria vir acompanhada de um plano de monitoramento.

Outro ponto destacado na avaliação científica é a importância da educação do paciente.

Sintomas como fadiga persistente, náuseas, dor abdominal e icterícia são citados como sinais de alerta que devem motivar avaliação médica imediata. No entanto, esses sintomas frequentemente não são associados ao uso de CBD pelo próprio paciente — o que pode atrasar o diagnóstico.

Isso coloca o profissional de saúde em um papel que vai além da prescrição: o de educador clínico.

Explicar riscos, orientar sinais de alerta e garantir que o paciente compreenda quando procurar ajuda passa a ser parte essencial do cuidado.

A discussão também toca em um aspecto estrutural do mercado brasileiro: a diferença entre produtos disponíveis.

Segundo a avaliação científica, há uma distinção importante entre formulações com dados clínicos robustos, farmacovigilância estruturada e rastreabilidade de lote, e produtos que não seguem o mesmo nível de exigência.

Essa variabilidade pode impactar diretamente a previsibilidade clínica e, consequentemente, o risco hepático.

É nesse contexto que a Entourage Phytolab posiciona sua atuação. A empresa afirma desenvolver terapias com base em evidência científica publicada e destaca a condução de estudo clínico de fase 1 como parte de seu compromisso com segurança e previsibilidade.

Também menciona o uso de tecnologia proprietária de entrega autoemulsificante, voltada à otimização da absorção dos canabinoides — um fator que, segundo a lógica farmacocinética, pode influenciar diretamente a exposição sistêmica do composto.

Ainda assim, a própria avaliação científica deixa claro que o ponto central não é o produto isoladamente, mas o uso clínico responsável.

A discussão, portanto, desloca o foco.

Não se trata mais de perguntar se o CBD funciona.

A pergunta passa a ser outra: como utilizá-lo com segurança em pacientes que já apresentam maior vulnerabilidade?

E, sobretudo, se o sistema de saúde — e seus profissionais — estão preparados para lidar com essa nova complexidade terapêutica.