Nueva regulación de la ANS obliga a los planes a justificar negativas y cumplir plazos definidos

Entró en vigor el 1 de julio de 2025 la nueva regulación de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) sobre la relación entre los operadores de planes de salud y sus beneficiarios. La Resolución Normativa (RN) nº 623/2024, según la ANS, tiene como principal objetivo mejorar la experiencia del consumidor, promoviendo más agilidad, trazabilidad y resolutividad en las atenciones.

El cambio impacta directamente a más de 52 millones de beneficiarios de planes de asistencia médica en el país, según datos de la Sala de Situación, herramienta de consulta pública disponible en el portal de la ANS.

Las quejas motivaron la revisión de las reglas

Desde 2016, la ANS ya contaba con reglas dirigidas a la atención al beneficiario. Sin embargo, el aumento significativo de las quejas a partir de 2019 evidenció la necesidad de una revisión normativa. “Antes, la actuación de la ANS era predominantemente represiva. Ahora, queremos estimular la resolución de los problemas en su origen”, explica Eliane Medeiros, directora de Fiscalización de la ANS, en una nota.

La RN nº 623/2024 es considerada el primer pilar del modelo de fiscalización responsiva de la ANS, que también incluye las RNs nº 483/2022 (procedimientos de fiscalización) y nº 489/2022 (sanciones). El enfoque es evitar fallas, actuar preventivamente y promover mejoras continuas en el sector.

Principales obligaciones para los operadores

La RN nº 623/2024 define una serie de obligaciones que los operadores deben cumplir, entre ellas:

- Tratar solicitudes no relacionadas con la cobertura de procedimientos;

- Permitir el seguimiento en línea de las demandas por parte de los beneficiarios;

- Divulgar con claridad, en el sitio web del operador, los canales de atención, incluyendo la Defensoría;

- Proporcionar respuestas claras dentro de los plazos reglamentarios;

- Justificar por escrito toda negativa de cobertura, incluso sin solicitud del beneficiario;

- Disponibilizar protocolo o número de registro al final de cada atención.

Además, los operadores deberán mantener atención presencial, telefónica y por canales digitales (como sitio web y aplicación), operando 24 horas al día, siete días a la semana —incluyendo para demandas asistenciales, como programación de exámenes y cirugías, y para cuestiones contractuales.

Ampliaciones y garantías

Con la nueva norma, los plazos de respuesta pasan a estar bien definidos. Para situaciones de urgencia y emergencia, la respuesta debe ser inmediata, conforme a la legislación vigente. Los procedimientos de alta complejidad o que involucren hospitalización electiva deben tener respuesta en hasta 10 días hábiles.

Los demás casos deben ser solucionados en hasta 5 días hábiles. Para solicitudes que no involucran cobertura de procedimientos —como ajustes, cancelaciones contractuales o solicitudes de portabilidad—, el plazo máximo de respuesta es de 7 días hábiles.

Las administradoras de beneficios también necesitarán adecuarse a la nueva regulación, respetando sus límites de actuación y otros puntos destacados por la ANS. Para el despacho Sobral Navarro Abogados, los cambios representan un hito, ya que amplían los canales de atención, garantizan el derecho a justificaciones formales, permiten revisión por parte de la Defensoría y definen penalidades más claras por el incumplimiento de las reglas.

¿Y qué pasa con los medicamentos a base de cannabis?

Según un informe técnico de la ANS publicado en 2024, la importación personal de productos de cannabis puede ser autorizada por la ANVISA, pero estos productos no tienen cobertura obligatoria por parte de los planes de salud, ya que no están nacionalizados o registrados en Brasil.

Además, los medicamentos de uso domiciliario a base de cannabis solo están cubiertos cuando esto está previsto en el contrato o en los planes antiguos no adaptados a la legislación actual. Esta diferenciación refuerza que el registro en la ANVISA es el principal criterio para definir si el medicamento será o no cubierto por los planes de salud.